A dramática realidade da epidemiologia do cancro do pâncreas
19/11/2020 15:59:41
Dr.ª Ana Caldeira, presidente do Clube Português do Pâncreas da SPG
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A dramática realidade da epidemiologia do cancro do pâncreas

O cancro do pâncreas está inevitavelmente associado a um prognóstico muito sombrio e a um comportamento insidioso até fases muito avançadas da doença. Nas últimas décadas, o cancro do pâncreas tem sido encarado como um cancro raro, no entanto, verifica-se uma incidência crescente, constituindo uma causa cada vez mais frequente de mortalidade por cancro em todo o mundo.

 

É atualmente a neoplasia com pior prognóstico na Europa, com uma sobrevida média após o diagnóstico inferior a cinco meses. Apenas 3% a 9% dos doentes estão vivos aos cinco anos.
Ele ocupa o 3.º lugar nas mortes por cancro em todo o mundo, vindo logo a seguir ao pulmão e cólon. Por outro lado, é a 3.ª neoplasia maligna do sistema digestivo mais frequente em Portugal. A incidência do cancro do pâncreas varia significativamente nos vários países do Mundo, sendo mais elevada na Europa (7,7/100 000 habitantes) e América do Norte (7,6/100 000 habitantes), e mais baixa em África (2,2/100 000 habitantes), verificando-se incidências mais altas nos países desenvolvidos.

Em dados recentemente publicados, foi analisada a evolução da mortalidade por cancro do pâncreas em Portugal, durante 25 anos (entre 1991 a 2015) com base em dados oficiais publicados pelo Instituto Nacional Estatística (INE) em colaboração com a Direção Geral da Saúde (DGS), constatando-se que o número absoluto de mortes por neoplasia do pâncreas duplicou (de 701 mortes em 1991 para 1415 em 2015) tendo já em 2017 ultrapassado as 1500 mortes anuais (n=1535). A taxa de mortalidade ajustada à idade aumentou 22,8% num incremento médio de quase 1% ao ano (0,91%). Esta taxa de aumento é sobreponível à descrita para outros países desenvolvidos tal como os EUA e a França.

O foco fundamental tem que ser o diagnóstico precoce

É importante identificar a população de risco e conhecer as lesões precursoras do cancro do pâncreas para podermos intervir na história natural da doença.

A deteção desta patologia em fase inicial, especialmente lesões infra-centimétricas, está associada ao aumento da sobrevida dos doentes, reforçando a importância do diagnóstico precoce. O método de rastreio ideal, neste contexto, teria como alvo a deteção de lesões pré-malignas precursoras de cancro do pâncreas, tais como neoplasias pancreáticas intraepiteliais (PanIN), neoplasias mucinosas papilares intraductais (NMPI) e cistadenomas mucinosos (CM). No entanto, dado tratar-se de uma patologia com baixa incidência, a implementação do rastreio na população geral é impraticável e mesmo contraproducente, conduzindo a sobre-diagnóstico e sobre-tratamento. Uma forma de contornar este problema passa por centrar os esforços no rastreio e diagnóstico precoce nas populações de maior risco. É, por isso, importante definir os grupos de doentes com risco elevado de desenvolvimento de adenocarcinoma, bem como os melhores métodos de rastreio e diagnóstico das lesões iniciais desta neoplasia.

Estima-se que até 15% dos adenocarcinomas do pâncreas tenham origem em cistos pancreáticos mucinosos (NMPI e CM). As NMPIs são as lesões císticas mais comuns e podem ser divididos em NMPI do ducto principal, NMPI de ductos secundários e NMPI mistos. As NMPI de ducto principal e NMPI mistos, apesar de serem mais raras, têm maior potencial de progressão para cancro do pâncreas (até 80%). Por este motivo, a vigilância destas lesões e o rastreio de cancro do pâncreas deve ser oferecido a todos os doentes com NMPI e CM que apresentem condições cirúrgicas, apesar de ser discutível a utilidade deste rastreio em doentes com >75 anos.

O risco de cancro pancreático aumenta quando há história familiar. Pensa-se que até 10% dos casos de cancro do pâncreas estejam relacionados a condições genéticas. Recomendações atuais defendem o rastreio de cancro do pâncreas em doentes com história familiar (dois ou mais familiares, com pelo menos um familiar de primeiro grau afetado). O rastreio está também indicado em doentes com determinadas mutações genéticas (Sindrome Peutz-Jeghers; P Hereditária; CDKN2A; ≥ 1 familiar com cancro de pâncreas em contexto de síndrome Lynch, BRCA1, BRCA2, PALB2, ATM) que aumentam o risco de cancro do pâncreas.

A primeira modalidade imagiológica utilizada no diagnóstico do cancro de pâncreas é, frequentemente, a ecografia abdominal, constituindo a primeira linha na avaliação imagiológica da icterícia e dor abdominal. De salientar que no campo do diagnóstico, a ecoendoscopia tem assumido uma importância crescente no diagnóstico, estadiamento e decisão terapêutica no cancro do pâncreas. A ecoendoscopia é o exame com maior acuidade no diagnóstico de pequenas massas pancreáticas (<2cm), com uma sensibilidade reportada superior a 95%. Na era da quimioterapia neoadjuvante e da medicina personalizada, a ecoendoscopia, conjugada com biopsia eco-guiada (EUS-FNB), tornou-se um exame indispensável na caracterização do cancro do pâncreas.

No cancro do pâncreas é fundamental uma abordagem multidisciplinar, que integre a Oncologia, a Imagiologia, a Gastrenterologia, a Anatomia Patológica, a Cirurgia Geral e a Radio-Oncologia. A Gastrenterologia assume um papel importante nas várias etapas do diagnóstico, estadiamento e tratamento desta doença.

A dificuldade em obter um diagnóstico precoce, as complexidades do cancro do pâncreas e o crescimento do tumor representam desafios cirúrgicos e de tratamento significativos. Importa salientar que a abordagem terapêutica deve ser individualizada, tendo em consideração as características do doente e do próprio tumor.

Prevê-se que até 2035 o número de casos de cancro do pâncreas aumente em quase 40%. Esta perspetiva devastadora enfatiza a necessidade de novas estratégias para ajudar no diagnóstico precoce. Os estudos indicaram que a doença pode estar presente no pâncreas por muitos anos antes que os doentes adoeçam, proporcionando uma oportunidade crítica para a deteção precoce.

Apesar dos desafios de diagnóstico e tratamento, a tendência pode estar final e lentamente a mudar. Passos significativos estão a ser dados no sentido de encontrar novos esquemas de tratamento, na compreensão das diferentes mutações genéticas envolvidas nos subgrupos de cancro do pâncreas, bem como na identificação de biomarcadores moleculares que nos permitam o diagnóstico precoce deste tipo de cancro.


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