O papel da visão no diagnóstico de algumas doenças
09/08/2019 12:46:30
 Dr. João Lemos, neurologista
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O papel da visão no diagnóstico de algumas doenças

A Neuro-oftalmologia é uma subespecialidade de fronteira entre a Neurologia e Oftalmologia, e que está vocacionada para o diagnóstico e tratamento de doenças neurológicas que afetam a visão. Concretamente esta afeção pode consistir numa baixa de visão ou defeitos do campo visual num ou nos dos dois olhos, pode consistir em visão dupla (diplopia), ou pode ainda manifestar-se sob a forma de alteração do tamanho e responsividade das pupilas e na alteração da posição das pálpebras. “A neuro-oftalmologia tem um leque de ação amplo e diverso”, que o dia é o Dr. João Lemos, neurologista, que esclarece, em entrevista à News Farma, evidencia a importância desta subespecialidade no diagnóstico de algumas patologias.

News farma (NF) | A Neuro-oftalmologia tem um leque de ação amplo e diverso, lidando com diversas patologias neurológicas. Que patologias podem ser diagnosticadas?

Dr. João Lemos (JL) | Incluem-se no campo de ação da Neuro-oftalmologia um número vasto de patologias, incluindo doenças neurológicas vasculares, inflamatórias, neuromusculares, oncológicas e degenerativas, sendo por isso uma subespecialidade que é transversal a diversos temas dentro da Neurologia. Assim, doentes com acidente vascular cerebral ou com tumores cerebrais (por exemplo, enfarte isquémico do lobo occipital ou adenoma da hipófise, respetivamente), frequentemente apresentarão um defeito do campo visual periférico bilateral por atingimento das vias óticas no quiasma ótico ou na sua progressão até ao lobo occipital. Já doentes com doenças inflamatórias, vasculares ou tumorais que envolvam o nervo ótico (por exemplo, nevrite ótica, neuropatia ótica isquémica, ou meningioma da bainha do nervo ótico, respetivamente) também irão demonstrar um defeito do campo visual central, neste caso usualmente unilateral. Em ambas as situações, a realização de exame neuro-oftalmológico e investigação complementar direcionada incluindo perimetria computorizada, potenciais evocados visuais, tomografia de coerência ótica, etc., são essenciais para diagnosticar correta e atempadamente as condições acima referidas, monitorizar a progressão das mesmas, e fornecer um prognóstico visual. Existem igualmente doenças, que não afetando a visão central ou periférica, afetam predominantemente o alinhamento ocular, causando por isso estrabismo. Este manifesta-se, quando adquirido, por diplopia (isto é, visão dupla). Aqui, doenças vasculares, inflamatórias ou oncológicas que afetem as regiões cerebrais no tronco encefálico que coordenam os movimentos oculares e/ou os nervos que são responsáveis pela nossa oculomotricidade, poderão causar diplopia. De novo aqui, a realização de exame neuro-oftalmológico é fulcral para localizar a lesão causal no sistema nervoso central ou periférico e dirigir a investigação diagnóstica. Finalmente, existem ainda doenças vasculares como a dissecção arterial e doenças neuromusculares como a miastenia que poderão causar alterações adicionais das pupilas e das pálpebras, sendo estas alterações também classicamente abordadas e investigadas pelo neuro-oftalmologista. É, portanto, função do neuro-oftalmologista primeiro que tudo localizar a lesão no sistema nervoso central e/ou periférico, excluir patologias intrinsecamente oftalmológicas que possam promover quadros clínicos semelhantes, dirigir a investigação complementar de modo a confirmar e/ou estadiar a doença em causa, e tratar em conformidade, de forma autónoma, ou em articulação com outras especialidades e subespecialidades.

 

NF | Em particular, qual o papel da visão no diagnóstico da esclerose múltipla?

JL | A esclerose múltipla (EM) é uma doença auto-imune e possivelmente também degenerativa, que afeta jovens e adultos, com uma predileção para o sexo feminino, e que atinge principalmente as vias nervosas do sistema nervoso central (a chamada substância branca), evidenciando um atingimento preferencial da bainha de mielina que cobre o prolongamento dos neurónios (os chamados axónios) e daí se denominar classicamente uma doença desmielinizante. A EM afeta cerca de 2.5 milhões de pessoas mundialmente e, de acordo com os dados do Grupo de Estudos da Esclerose Múltipla, estima-se que mais de 5.000 portugueses sejam portadores de EM. É uma doença recorrente, que apresenta surtos que consistem numa disfunção neurológica aguda, refletindo estes o atingimento inflamatório de zonas díspares do sistema nervoso central, sendo, portanto, uma patologia que se dissemina do tempo (surtos recorrentes) e no espaço (em várias zonas do sistema nervoso central). Os surtos consistem usualmente em perda de força ou de sensibilidade de um braço e/ou uma perna, vertigem ou desequilíbrio, perda de visão e visão dupla. Duram dias a semanas e revertem por completo na maior parte das vezes podendo, no entanto, deixar sequelas. O diagnóstico é feito através do exame neurológico e exames complementares, destacando-se o papel da ressonância magnética e a punção lombar. Existem hoje em dia disponíveis vários fármacos imunomodeladores que tentam travar a inflamação recorrente e diminuir o número de surtos, assim como temos disponíveis fármacos anti-inflamatórios (exemplo, corticosteróides) para diminuir a duração e as consequências dos surtos. Trata-se efetivamente de uma doença que comporta custos elevados a nível diagnóstico e de tratamento.
A neuro-oftalmologia enquadra-se na esclerose múltipla, porque em cerca de 20 a 30% dos doentes, a apresentação inicial é a ocorrência de nevrite ótica, ou seja uma inflamação/desmielinização do nervo ótico que causa os seguintes sintomas: dor ao movimento ocular em ~90% dos casos, simultânea ou a preceder perda de visão num olho que se pode agravar até às duas semanas, recuperando posteriormente de forma espontânea, podendo os doentes depois ficar assintomáticos ou permanecerem indefinidamente com alterações da acuidade visual, perceção da cor e do contraste nesse olho. Ao exame na fase aguda demonstram perda de acuidade visual e da perceção da cor e na maior parte dos casos o nervo ótico tem um espeto normal à observação do fundo ocular, visto que a inflamação no nervo ótico é na maior parte dos casos, posterior ao globo ocular. A administração de corticoides, usualmente endovenosa, parece ser útil para apressar a recuperação da nevrite ótica. A realização de ressonância magnética crânio-encefálica, entre outros exames, ajudará a confirmar o diagnóstico e permitirá o início atempado de tratamento imunomodelador. Cronicamente, a lesão do nervo ótico deixa uma marca específica, nomeadamente a atrofia ótica, em que o nervo perde irreversivelmente fibras nervosas e adquire um aspeto pálido. Uma outra situação neuro-oftalmológica comum na esclerose múltipla, afetando cerca de 30% dos doentes, é uma forma de estrabismo denominada oftalmoplegia internuclear, na qual, a lesão no tronco encefálico de uma via nervosa que promove a comunicação entre os dois olhos, provoca um movimento desconjugado dos mesmos, causando estrabismo (isto é, o olho que se dirige para fora não é acompanhado pelo outro olho). Isto causa obviamente um grande transtorno ao doente, queixando-se este de diplopia e/ou confusão visual. De novo também aqui o uso de corticóides é importante para apressar a recuperação nestes doentes. Existem inúmeras outras alterações neuro-oftalmológicas na esclerose múltipla, incluindo o nistagmo e perturbações afins da fixação ocular. Compreende-se assim, que a observação neuro-oftalmológica é essencial nestes doentes para que se estabeleça um diagnóstico atempado e uma monitorização efetiva destes quadros ao longo do tempo, uma vez já diagnostica a doença.

 

NF | A neuro-oftalmologia não só tem um papel no diagnóstico, mas igualmente na monitorização e investigação da doença. Porquê?

JL | Este é um último aspeto que é importante ser salientado. Concretamente, com o uso de meios complementares na Neuro-oftalmologia, como o sejam o exemplo da tomografia de coerência ótica (que mede entre outros parâmetros, a espessura das fibras do nervo ótico), sabemos hoje em dia que existe um correlação importante entre a perda de fibras do nervo ótico na EM e o grau de incapacidade motora, disfunção cognitiva, e perda de tecido cerebral na ressonância magnética. De igual forma, através do uso de vídeo-oculografia e sistemas afins (que quantificam e analisam os movimentos oculares), sabemos atualmente que parâmetros como a latência dos movimentos rápidos oculares ou a presença de desconjugação ocular ou nistagmo se correlacionam com um maior grau de incapacidade e disfunção cognitiva na EM. Exames não invasivos como estes foram e continuam a ser revolucionários no campo da Neuro-oftalmologia e EM, visto que podem ser úteis não só na deteção precoce da doença, mas também na vigilância e monitorização clínica destes doentes, esperando-se que venham a ter um papel preponderante num futuro próximo, como medidores de resposta a tratamentos inovadores.A Neuro-oftalmologia é uma subespecialidade de fronteira entre a Neurologia e Oftalmologia, e que está vocacionada para o diagnóstico e tratamento de doenças neurológicas que afetam a visão. Concretamente esta afeção pode consistir numa baixa de visão ou defeitos do campo visual num ou nos dos dois olhos, pode consistir em visão dupla (diplopia), ou pode ainda manifestar-se sob a forma de alteração do tamanho e responsividade das pupilas e na alteração da posição das pálpebras. “A neuro-oftalmologia tem um leque de ação amplo e diverso”, que o dia é o Dr. João Lemos que esclarece, em entrevista ao My otorrino, evidencia a importância desta especialidade no diagnóstico de algumas patologias.


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