Abordagem do doente com AVC: desafios atuais
01/04/2019 16:00:04
Dr.ª Diana Aguiar de Sousa Unidade de AVC, Serviço de Neurologia, Hospital de Santa Maria, Lisboa Membro da Sociedade Portuguesa do AVC
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Abordagem do doente com AVC: desafios atuais

O Acidente vascular Cerebral (AVC) é a principal causa de morte e incapacidade permanente em Portugal. Adicionalmente, reforçando a sua importância do ponto de vista de saúde pública, as mais recentes projeções confirmam que, se forem mantidas as tendências atuais, o número de doentes afetados deverá continuar a aumentar, como consequência do envelhecimento da população. Sabemos também, no entanto, que existe potencial para que a incidência de AVC e as suas consequências possam ser dramaticamente reduzidas, uma vez que esta é uma doença que pode ser em grande parte prevenida e tratada. 

A abordagem ao doente com AVC mudou radicalmente nas últimas décadas, tornando-se uma das áreas da medicina em que a terapêutica oferece maiores benefícios e mais custo-efetivos. Particularmente no AVC isquémico, a forma mais frequente de AVC, os principais pilares do tratamento agudo são o internamento em Unidades de AVC e, em doentes selecionados, os tratamentos que promovem a recanalização vascular, nomeadamente a trombólise endovenosa e o tratamento endovascular.

A propósito do Dia Nacional do doente com AVC (31 de março), discutimos alguns dos desafios que se impõe atualmente à abordagem dos doentes com acidente vascular cerebral.

1. Plena implementação das recomendações terapêuticas para todos os doentes com AVC agudo

2015 foi um ano marcante na evolução da terapêutica para o AVC isquémico, com a publicação de vários ensaios clínicos que demonstraram o sucesso da trombectomia mecânica em doentes com oclusão aguda de grande vaso intracraniano, até às seis horas de evolução desde o início dos sintomas. Mais recentemente, em 2018, pudemos testemunhar um importante avanço, nomeadamente a confirmação que, em doentes com oclusão de grande vaso e evidência de penumbra significativa, a trombectomia mecânica é altamente eficaz até às 24 horas após o início dos sintomas, ou desde a última vez que visto bem. Como resultado destes ensaios, o tratamento com trombectomia mecânica nesta janela alargada (até às 24 horas) faz agora parte das orientações americanas e europeias.

Apesar dos progressos que têm sido feitos, a implementação destas novas intervenções na prática clínica continua a ser um desafio, particularmente do ponto de vista logístico e organizacional. Como consequência desta dificuldade, têm sido demonstradas por todo o mundo grandes desigualdades no tratamento do AVC, tanto entre regiões de um mesmo país como a nível internacional, confirmando a necessidade de estabelecer planos nacionais e outras iniciativas estratégicas, com apoio das estruturas governamentais, decisores políticos, responsáveis pela organização dos cuidados de saúde e profissionais de saúde. A complexidade dos sistemas regionais de prestação de cuidados no AVC e a sua relevância para a qualidade do tratamento tem motivado intensa investigação nesta área, sendo propostos diferentes modelos organizacionais, os quais devem ser adaptados à geografia, infraestruturas, densidade populacional e recursos financeiros de cada país ou região. Adicionalmente, as estratégias promovidas individualmente por cada centro para melhoria do fluxo de trabalho e redução global das métricas de tempo até tratamento têm também mostrado elevado potencial na optimização dos resultados destas intervenções.

Não obstante a relevância de garantir a plena implementação destas novas estratégias terapêuticas, devem ser também prosseguidos os esforços para garantir o acesso generalizado às restantes intervenções, cujo benefício foi extensamente demonstrado previamente, entre as quais se destaca o acesso ao internamento em Unidade de AVC e a terapêutica trombolítica. Por fim, o reconhecimento precoce do AVC continua a ser fundamental para que o doente possa beneficiar plenamente de qualquer uma destas estratégias, sendo por isso imperativo o investimento na sensibilização continuada da população e meios de triagem pré-hospitalar.

2. Determinar outras populações de doentes com AVC isquémico agudo que beneficiem de terapêutica endovascular

Os ensaios clínicos em que foi demonstrada a eficácia e segurança da terapêutica endovascular em doentes com AVC isquémico agudo focaram-se em populações específicas de doentes, selecionadas com base na sua potencial maior probabilidade de responder favoravelmente ao tratamento. Os resultados destes ensaios pioneiros deixaram assim em aberto se outros grupos de doentes, não elegíveis para estes estudos, poderiam também beneficiar destas estratégias terapêuticas. Neste sentido, vários ensaios clínicos dirigidos a estes grupos de doentes, atualmente excluídos, estão em curso [por exemplo, doentes com defeito neurológico menor (NIHSS <6) ou com lesão mais extensa na TC inicial (ASPECTS <6)]. Esperamos que os seus resultados possam em breve esclarecer se existe benefício no alargamento dos critérios de elegibilidade para as estratégias de terapêutica endovascular a outras populações específicas de doentes com AVC isquémico agudo.

3. Determinar a melhor estratégia de intervenção endovascular em situações complexas associadas a AVC isquémico agudo

O prognóstico dos doentes com AVC isquémico agudo tratados com terapêutica endovascular está em grande parte dependente do sucesso da intervenção em termos de grau de recanalização obtido no território vascular afetado. No entanto, existe ainda uma porção significativa de doentes em que não é possível atingir reperfusão substancial, comprometendo o benefício desta estratégia. O desenvolvimento de equipamentos e técnicas que possam facilitar a rapidez e o sucesso da intervenção nestes grupos particulares de doentes é portanto um importante desafio para os próximos anos. 

Da mesma forma, existem ainda muitas questões em aberto no que diz respeito a vários aspectos técnicos das intervenções, particularmente em situações complexas como presença de estenoses carotídeas críticas ou associadas a placas instáveis, doença ateromatosa intracraniana grave, manejo da terapêutica antitrombótica em doentes sujeitos a colocação de stent durante o procedimento hiperagudo, entre outras. Espera-se assim que, utilizando a evidência acumulada, seja possível num futuro próximo estabelecer estratégias progressivamente mais personalizadas de tratamento endovascular, adaptadas à anatomia e características específicas da doença vascular de cada doente.

4. Identificar novas estratégias terapêuticas para doentes com AVC hemorrágico

Em contraste com o enorme sucesso nas terapêuticas no AVC isquémico agudo, não temos testemunhado desenvolvimentos significativos na terapêutica para a hemorragia intracerebral e, a nível internacional, as taxas de sobrevivência global têm permanecido relativamente estáveis nas ultimas décadas. Impõe-se assim como urgente a necessidade de identificar novas estratégias terapêuticas eficazes para doentes com hemorragia intracerebral, que possam minimizar a incapacidade associada a esta forma frequente de AVC.


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